Principala metodă de tratament pentru vene varicoase (VV) rămâne chirurgia. Scopul operației este de a elimina simptomele bolii (inclusiv defectele cosmetice) și de a preveni evoluția transformării varicoase a venelor safene. Astăzi, nici una dintre metodele chirurgicale existente în sine nu îndeplinește toate principiile patogenetice ale tratamentului; ca urmare, necesitatea combinației lor devine evidentă. Diverse combinații ale anumitor operații depind în primul rând de severitatea modificărilor patologice ale sistemului venos al extremităților inferioare.
Indicația pentru intervenție chirurgicală este prezența refluxului de sânge din venele profunde în venele superficiale la pacienții cu clasele C2-C6. O operație combinată poate include următorii pași:
- Ligarea estuarului și intersecția GSV și/sau SVC cu toți afluenții (crossectomie);
- Îndepărtarea trunchiurilor GSV și/sau SSV;
- Îndepărtarea afluenților varicoși ai GSV și SSV;
- Încrucișarea venelor perforante incompetente.
Acest domeniu de activitate a fost dezvoltat de-a lungul deceniilor de cercetare științifică și practică.
Crossectomia marii safene. Abordarea optimă pentru ligatura GSV este prin pliul inghinal. Abordarea suprapinguinală are unele avantaje doar la pacienții cu boală recurentă din cauza ciotului patologic rămas al GSV și a unei localizări ridicate a cicatricii postoperatorii. GSV trebuie ligat strict parietal cu vena femurală; toți afluenții estuarini, inclusiv cel superior (vena epigastrică superficială) trebuie ligați. Nu este necesară suturarea ferestrei ovale sau a țesutului subcutanat după crossectomia GSV.
Îndepărtarea trunchiului marii safene. La determinarea gradului de stripare a GSV, este necesar să se țină seama de faptul că, în marea majoritate a cazurilor (80-90%), refluxul de-a lungul GSV este înregistrat doar de la gură până în treimea superioară a piciorului. Îndepărtarea GSV pe toată lungimea sa (decapare totală) este însoțită de o incidență semnificativ mai mare a lezării nervilor safeni, comparativ cu îndepărtarea GSV din gură până în treimea superioară a piciorului (decapare scurtă) - 39% și 6, 5 %, respectiv. În același timp, frecvența recidivelor varicelor nu diferă semnificativ. Segmentul rămas al venei poate fi folosit în viitor pentru operații vasculare reconstructive
În acest sens, baza intervenției în bazinul GSV ar trebui să fie decaparea scurtă. Îndepărtarea pe toată lungimea trunchiului este permisă numai dacă este confirmat în mod fiabil că este incompetent și s-a extins semnificativ (mai mult de 6 mm în poziție orizontală).
Atunci când alegeți o metodă de safenectomie, trebuie acordată preferință tehnicilor de invaginație (inclusiv stripping PIN) sau crioflebectomiei. Deși studiul detaliat al acestor metode este încă în curs de desfășurare, avantajele lor (mai puțin traumatice) în comparație cu tehnica clasică Babcock sunt neîndoielnice. Cu toate acestea, metoda Babcock este eficientă și poate fi folosită în practica clinică, dar este indicat să folosiți măsline cu diametru mic. Atunci când alegeți direcția de îndepărtare a venei, trebuie să se acorde preferință tracțiunii de sus în jos, adică retrograd, cu excepția crioflebectomiei, a cărei tehnică implică îndepărtarea antegradă a venei.
Crossectomia venei safene mici. Structura secțiunii terminale a venei safene mici este foarte variabilă. De regulă, SVC se îmbină cu vena popliteă la câțiva centimetri deasupra liniei de îndoire a genunchiului. În acest sens, abordarea crossectomiei SVC trebuie deplasată proximal, ținând cont de localizarea anastomozei safeno-poplitee (înainte de operație, localizarea anastomozei trebuie clarificată cu ajutorul scanării cu ultrasunete).
Îndepărtarea trunchiului venei safene mici. Ca și în cazul GSV, vena trebuie îndepărtată numai în măsura în care se determină că refluxul este prezent. În treimea inferioară a piciorului, refluxul de-a lungul SVC este foarte rar. De asemenea, trebuie folosite metode de invaginare. Crioflebectomia SVC nu are avantaje față de aceste tehnici.
Un comentariu. Intervenția asupra venei safene mici (crossectomie și îndepărtarea trunchiului) trebuie efectuată cu pacientul în poziția culcat.
Termoobliterarea principalelor vene safene. Tehnicile endovasale moderne – laserul și radiofrecvența – pot elimina refluxul trunchiului cerebral și, prin urmare, în ceea ce privește efectul lor funcțional, pot fi numite o alternativă la crossectomie și stripping. Morbiditatea termoobliterației este semnificativ mai mică decât cea a flebectomiei stem, iar rezultatul cosmetic este semnificativ mai mare. Obliterarea cu laser și radiofrecvență se efectuează fără ligatura ostială (GSV și SSV). Crossectomia simultană elimină practic beneficiile termoobliterației, iar costul tratamentului crește.
Laserul endovasal și obliterarea prin radiofrecvență au limitări în utilizarea lor, sunt însoțite de complicații specifice, sunt mult mai costisitoare și necesită control ecografic intraoperator obligatoriu. Reproductibilitatea tehnicii este scăzută, așa că ar trebui efectuată numai de specialiști cu experiență. Rezultatele pe termen lung ale utilizării în practica clinică pe scară largă sunt încă necunoscute. În acest sens, metodele de termoobliterare necesită studii suplimentare și nu pot înlocui încă complet intervențiile chirurgicale tradiționale pentru vene varicoase.
Îndepărtarea venelor varicoase. La eliminarea afluenților varicoși ai trunchiurilor superficiale, se preferă îndepărtarea acestora cu ajutorul instrumentelor de miniflebectomie prin puncție cutanată. Toate celelalte metode chirurgicale sunt mai traumatizante și duc la rezultate cosmetice mai proaste. Prin acord cu pacientul, este posibilă lăsarea unor vene varicoase, care sunt ulterior eliminate cu ajutorul scleroterapiei.
Disecția venelor perforante. Principala problemă controversată din această subsecțiune este determinarea indicațiilor de intervenție, deoarece rolul perforatorilor în dezvoltarea bolii venoase cronice și a complicațiilor acesteia necesită clarificare. Inconsecvența numeroaselor studii în acest domeniu este asociată cu lipsa unor criterii clare pentru determinarea incompetenței venelor perforante. O serie de autori pun la îndoială în general faptul că venele perforante incompetente pot avea o semnificație independentă în dezvoltarea BCV și pot fi o sursă de reflux patologic din sistemul venos profund spre cel superficial. Rolul principal în venele varicoase este atribuit scurgerii verticale prin venele safene, iar eșecul perforatorilor este asociat cu sarcina crescândă asupra acestora de a drena sângele de reflux din sistemul venos superficial în cel profund. Ca urmare, acestea cresc în diametru și au flux sanguin bidirecțional (în principal în venele profunde), care este determinat în primul rând de severitatea refluxului vertical. Trebuie remarcat faptul că fluxul sanguin bidirecțional prin perforatoare este observat și la persoanele sănătoase fără semne de BCV. Numărul de vene perforante incompetente este direct legat de clasa clinică CEAP. Aceste date sunt parțial confirmate de studiile în care, după intervenții asupra sistemului venos superficial și eliminarea refluxului, o proporție semnificativă a perforatorilor devin solvenți.
Cu toate acestea, la pacienții cu tulburări trofice, de la 25, 5% până la 40% dintre perforanți rămân incompetenți și impactul lor ulterioară asupra evoluției bolii nu este clar. Aparent, cu varice din clasele C4-C6 după eliminarea refluxului vertical, posibilitățile de restabilire a hemodinamicii normale în venele perforante sunt limitate. Ca urmare a expunerii prelungite la reflux patologic din venele subcutanate și/sau profunde, într-o anumită parte a acestor vase apar modificări ireversibile, iar fluxul invers de sânge prin ele capătă semnificație patologică.
Astfel, astăzi putem vorbi despre legarea obligatorie atentă a venelor perforante incompetente doar la pacienții cu varice cu tulburări trofice (clasele C4-C6). În clasele clinice C2-C3, decizia de ligatură a perforatoarelor trebuie luată individual de către chirurg, în funcție de tabloul clinic și de datele examenului instrumental. În acest caz, disecția ar trebui efectuată numai dacă eșecul lor este confirmat în mod fiabil.
Dacă localizarea tulburărilor trofice exclude posibilitatea accesului percutan direct la o venă perforatoare incompetentă, operația de elecție este disecția subfascială endoscopică a venelor perforante (ESDPV). Numeroase studii indică avantajele sale incontestabile în comparație cu ligatura subfascială deschisă subtotală deschisă a perforatoarelor (operație Linton). Incidența complicațiilor plăgii cu ESDPV este de 6-7%, în timp ce la operația deschisă ajunge la 53%. În același timp, timpul de vindecare a ulcerelor trofice, indicatorii hemodinamicii venoase și frecvența recăderilor sunt comparabile.
Un comentariu. Numeroase studii indică faptul că ESDPV poate avea un efect pozitiv asupra evoluției bolii venoase cronice, mai ales când vine vorba de tulburări trofice. Cu toate acestea, nu este clar care dintre efectele observate se datorează disecției și care se datorează intervenției chirurgicale concomitente a venei safene la majoritatea pacienților. Lipsa rezultatelor pe termen lung la pacientii cu C4-C6 care nu au suferit interventii la nivelul venelor perforante, ci doar flebectomie, nu ne permite inca sa tragem concluzii finale cu privire la utilizarea anumitor metode de tratament chirurgical.
În ciuda contradicțiilor existente, majoritatea cercetătorilor încă consideră că este necesară combinarea intervențiilor tradiționale asupra venelor superficiale cu ESDPV la pacienții cu tulburări trofice și ulcere trofice deschise pe fondul venelor varicoase. Rata de recidivă a ulcerelor după flebectomie combinată cu ESDPV variază de la 4% la 18% (perioada de urmărire 5-9 ani). În acest caz, vindecarea completă are loc la aproximativ 90% dintre pacienți în primele 10 luni.
Atunci când se utilizează alte tehnici minim invazive pentru eliminarea venelor perforante, cum ar fi scleroobliterarea cu microspumă, obliterarea cu laser endovasală, s-au obținut și rezultate bune. Cu toate acestea, probabilitatea de succes cu utilizarea lor depinde direct de calificările și experiența medicului, așa că deocamdată nu pot fi recomandate pentru utilizare pe scară largă.
La pacienții cu clasele clinice C2-C3, ESDPV nu trebuie utilizat, deoarece eliminarea refluxului perforator poate fi realizată cu succes din incizii mici (până la 1 cm) și chiar din puncția pielii folosind instrumente de miniflebectomie.
Corectarea valvelor venelor profunde. În prezent, în această secțiune de flebologie chirurgicală există mai multe întrebări decât răspunsuri. Acest lucru se datorează contradicțiilor existente cu privire la aspecte precum semnificația refluxului venos profund și impactul acestuia asupra evoluției CVI, determinarea indicațiilor pentru corectare și evaluarea eficacității tratamentului. Eșecul diferitelor segmente ale sistemului venos profund al extremităților inferioare duce la diferite tulburări hemodinamice, ceea ce este important de luat în considerare atunci când alegeți o metodă de tratament. O serie de studii indică faptul că refluxul prin vena femurală nu joacă niciun rol semnificativ. În același timp, afectarea venelor profunde ale piciorului poate duce la modificări ireparabile în funcționarea pompei muscular-venoase și la forme severe de CVI. Este dificil de evaluat efectele pozitive ale corectării refluxului venos în venele profunde în sine, deoarece aceste intervenții sunt în majoritatea cazurilor efectuate în combinație cu operații pe venele superficiale și perforante. Eliminarea izolată a refluxului prin vena femurală fie nu afectează deloc hemodinamica venoasă, fie duce la modificări temporare minore doar la unii parametri. Pe de altă parte, numai eliminarea refluxului de-a lungul GSV în vene varicoase în combinație cu incompetența venei femurale duce la restabilirea funcției valvei în acest segment venos.
Metodele chirurgicale pentru tratarea refluxului venos profund primar pot fi împărțite în două grupuri. Prima implică flebotomia și include valvuloplastia internă, transpunerea, autotransplantul, crearea de noi valve și utilizarea de alogrefe crioconservate. Al doilea grup nu necesită flebotomie și include intervenții extravazale, valvuloplastie externă (transmurală sau transcomisurală), valvuloplastie extravazală asistată angioscopic și instalarea percutanată a dispozitivelor corective.
Problema corectării valvelor venelor profunde trebuie pusă numai la pacienții cu ulcere trofice recidivante sau nevindecătoare (clasa C6), în primul rând cu ulcere trofice recurente și reflux în venele profunde de gradul 3-4 (până la nivelul articulația genunchiului) conform clasificării Kistner. Dacă tratamentul conservator este ineficient la tinerii care nu doresc prescrierea pe viață a ciorapilor compresivi, se poate interveni chirurgical pentru edem sever și C4b. Decizia de a opera trebuie luată pe baza stării clinice, dar nu pe baza datelor din studii speciale, deoarece simptomele pot să nu se coreleze cu parametrii de laborator. Intervențiile chirurgicale de corectare a valvelor venoase profunde trebuie efectuate numai în centre specializate cu experiență în astfel de intervenții.
Tratamentul chirurgical al bolii posttrombotice
Rezultatele tratamentului chirurgical al pacienților cu PTB sunt semnificativ mai proaste decât cele ale pacienților cu vene varicoase. Astfel, după ESDPV, rata de recidivă a ulcerelor trofice ajunge la 60% în primii 3 ani. Valabilitatea intervențiilor asupra venelor perforante la această categorie de pacienți nu a fost confirmată în multe studii.
Pacienții trebuie informați că tratamentul chirurgical al PTB prezintă un risc ridicat de eșec.
Intervenții asupra sistemului venos subcutanat
La mulți pacienți, venele safene îndeplinesc o funcție colaterală în PTB, iar îndepărtarea lor poate duce la o agravare a bolii. Prin urmare, flebectomia (precum și obliterarea cu laser sau radiofrecvență) nu poate fi utilizată ca o procedură de rutină pentru PTB. Decizia privind necesitatea și posibilitatea de îndepărtare a venelor subcutanate într-un volum sau altul trebuie luată pe baza unei analize amănunțite a informațiilor clinice și anamnestice, a rezultatelor testelor instrumentale de diagnostic (ultrasunete, radionuclizi).
Corectarea valvelor venelor profunde
Deteriorarea posttrombotică a aparatului valvular în majoritatea cazurilor nu este susceptibilă de corectare chirurgicală directă. Câteva zeci de opțiuni pentru operații pentru a forma valve în venele profunde pentru PTB nu au depășit sfera experimentelor clinice.
Intervenții de ocolire
În a doua jumătate a secolului trecut, au fost propuse două intervenții de șunt pentru ocluziile venelor profunde, dintre care una avea ca scop devierea sângelui din vena poplitee către GSV în caz de ocluzie femurală (metoda Warren-Tyre), cealaltă - din vena vena femurală la un alt membru (sănătos) în caz de ocluzie a venelor iliace (metoda Palma-Esperon). Doar a doua metodă a demonstrat eficacitatea clinică. Acest tip de operație este nu numai eficient, ci și astăzi singurul mod de a crea o cale suplimentară pentru scurgerea sângelui venos, care poate fi recomandată pentru utilizare clinică largă. Șunturile autogene femuro-femorale încrucișate venoase se caracterizează printr-o trombogenitate mai mică și o permeabilitate mai bună decât cele artificiale. Cu toate acestea, studiile disponibile pe această problemă includ un număr mic de pacienți cu perioade ambigue de urmărire clinică și venografică.
Indicațiile pentru operația de bypass femorofemoral sunt ocluzia unilaterală a venei iliace. O condiție prealabilă este absența obstrucțiilor la fluxul venos în membrul opus. În plus, indicațiile funcționale pentru intervenție chirurgicală apar numai odată cu progresia constantă a CVI (la clasele clinice C4-C6), în ciuda tratamentului conservator adecvat timp de câțiva (3-5) ani.
Transplantul și transpunerea venelor
Transplantul de segmente de venă care conțin valve prezintă un succes bun în lunile imediate după intervenție chirurgicală. De obicei, se folosesc vene superficiale ale membrului superior, care sunt transplantate în poziția venei femurale. Limitările metodei se datorează diferenței de diametre ale venelor. Intervenția este prost justificată din punct de vedere fiziopatologic: condițiile hemodinamice ale extremităților superioare și inferioare diferă semnificativ și, prin urmare, segmentele venoase transplantate se extind odată cu dezvoltarea refluxului. În plus, înlocuirea a 1-2-3 valve cu leziuni extinse ale sistemului venos profund nu poate compensa scurgerea venoasă afectată.
Metodele de transpunere a venelor recanalizate „sub protecția" valvelor vaselor intacte, dintre care cea mai posibilă din punct de vedere tehnic poate fi transpunerea venei femurale superficiale în vena profundă a femurului, nu pot fi recomandate pentru clinica larg răspândită. practică datorită complexităţii lor şi rarităţii cazuistice a condiţiilor optime de implementare a acestora. Numărul mic de observații și lipsa rezultatelor pe termen lung nu ne permit să tragem nicio concluzie.
Intervenții endovasale pentru stenoză și ocluzie a venelor profunde
Ocluzia sau stenoza venelor profunde este cauza principală a simptomelor CVI la aproximativ o treime dintre pacienții cu PVT. În structura ulcerelor trofice, de la 1% până la 6% dintre pacienți au această patologie. În 17% din cazuri, ocluzia este combinată cu refluxul. Trebuie remarcat faptul că această combinație este însoțită de cel mai înalt nivel de hipertensiune venoasă și de cele mai severe manifestări ale CVI în comparație cu refluxul sau ocluzia numai. Ocluzia proximală, în special a venelor iliace, este mai probabil să conducă la CVI decât implicarea segmentelor distale. Ca urmare a trombozei iliofemurale, doar 20-30% din venele iliace sunt complet recanalizate; în alte cazuri, se observă ocluzie reziduală și formarea de colaterale mai mult sau mai puțin pronunțate. Scopul principal al intervenției este de a elimina sau elimina ocluzia sau de a oferi căi suplimentare pentru fluxul venos.
Indicatii. Din păcate, nu există criterii de încredere pentru „stenoza critică" în sistemul venos. Acesta este principalul obstacol în determinarea indicațiilor de tratament și interpretarea rezultatelor acestuia. Venografia cu contrast cu raze X servește ca metodă standard pentru vizualizarea patului venos, permițând determinarea zonelor de ocluzie, stenoză și prezența colateralelor. Ecografia intravasculară (IVUS) este superioară venografiei în evaluarea caracteristicilor morfologice și a extinderii stenozei venei iliace. Ocluzia segmentului iliocaval și anomaliile asociate pot fi diagnosticate cu RMN și venografie CT spirală.
Stent femoroiliac. Introducerea dilatării percutanate cu balon a venei iliace și a stentului în practica clinică a extins semnificativ opțiunile de tratament. Acest lucru se datorează eficienței lor ridicate (restabilirea permeabilității segmentului în 50-100% din cazuri), incidenței scăzute a complicațiilor și absenței deceselor. Printre factorii care contribuie la tromboza sau restenoza in zona de stentare la pacientii cu boala post-tromboflebita, principalii sunt trombofilia si lungimea mare a stentului. În prezența acestor factori, rata restenozei după 24 de luni este de până la 60%; în absența acestora, stenoza nu se dezvoltă. Rata de vindecare a ulcerelor trofice după dilatarea cu balon și stentarea venei iliace a fost de 68%; nicio recădere la 2 ani de la intervenție a fost observată în 62% din cazuri. Severitatea umflăturilor și durerii a scăzut semnificativ. Proporția membrelor cu umflare a scăzut de la 88% la 53%, iar cu durere - de la 93% la 29%. Analiza chestionarelor pacienților după stentarea venoasă a arătat o îmbunătățire semnificativă a tuturor aspectelor principale ale calității vieții.
Studiile publicate despre stentarea venoasă prezintă adesea aceleași neajunsuri ca și rapoartele privind intervențiile chirurgicale deschise (număr mic de pacienți, lipsa rezultatelor pe termen lung, lipsa distribuției pacienților în grupuri în funcție de etiologia ocluziei, patologie acută sau cronică etc. ) . Tehnica de stentare a venelor a apărut relativ recent și, prin urmare, perioada de observare a pacienților este limitată. Deoarece rezultatele pe termen lung ale procedurii nu sunt încă cunoscute, este necesară monitorizarea continuă timp de câțiva ani pentru a evalua eficacitatea și siguranța acesteia.
Tratamentul chirurgical al flebodysplaziei
Nu există metode eficiente pentru corectarea radicală a hemodinamicii la pacienții cu flebodysplazie. Necesitatea tratamentului chirurgical apare atunci când există riscul de sângerare din venele safene dilatate și subțiate sau ulcere trofice. În aceste situații se efectuează excizia conglomeratelor de vene pentru a reduce stagnarea venoasă locală.
Intervențiile chirurgicale pentru BCV pot fi efectuate în secțiile de chirurgie vasculară sau generală de către specialiști pregătiți în flebologie. Unele tipuri de intervenții (reconstructive: valvuloplastie, bypass, transpunere, transplant) trebuie efectuate numai în centre specializate după indicații stricte.